申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

ライオン（株）人事Webにて各種申請をしている方
＊を付けたものは人事Webからの電子申請となります。
＊のないものは直接健康保険組合宛に書面でご提出をお願いします。

書式
＊　健康保険被扶養者異動（認定・喪失）届
＊　雇用保険基本手当受給に関する誓約書
＊　健康保険　被扶養者別居・同居届
＊　介護保険適用除外（該当・非該当）届
＊　資格情報のお知らせ再交付申請書
＊　資格確認書交付・再交付申請書
＊　個人番号（マイナンバー）変更届
資格喪失証明書発行依頼書
健康保険限度額適用認定申請書
資格確認書等の通称名表記に関する申出書
任意継続被保険者資格取得申出書
任意継続被保険者資格喪失申出書兼保険料還付請求書
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書

書式
療養費支給申請書
海外療養費支給申請書
診療内容明細書（一般）
領収明細書（歯科）
調査に関わる同意書
傷病手当金請求書傷病手当金請求書（記入例）
出産育児一時金請求書
出産手当金請求書
埋葬料（費）請求書
第三者行為による傷病届第三者行為による傷病届（記入例）
念書兼同意書
念書念書（記入例）
交通事故にともなう自損事故による負傷届
健康保険一部負担金等免除申請書（東日本大震災関連）
健康保険一部負担金等還付申請書（東日本大震災関連）