申請書一覧

保険証・適用に関する書式

ライオン（株）人事Webにて各種申請をしている方
＊を付けたものは人事Webからの電子申請となります。
＊のないものは直接健康保険組合宛に書面でご提出をお願いします。

書式
療養費支給申請書
海外療養費支給申請書
診療内容明細書（一般）
領収明細書（歯科）
調査に関わる同意書
傷病手当金請求書傷病手当金請求書（記入例）
出産育児一時金請求書
出産手当金請求書
埋葬料（費）請求書
第三者行為による傷病届第三者行為による傷病届（記入例）
念書兼同意書
念書念書（記入例）
交通事故にともなう自損事故による負傷届
健康保険一部負担金等免除申請書（東日本大震災関連）
健康保険一部負担金等還付申請書（東日本大震災関連）